Defibrillazione Precoce - Busnago Soccorso

sezione aggiornata il 26/12/08

Defibrillazione Semiautomatica Esterna

L'Associazione, nonostante l'alto costo totalmente a proprio carico, ha deciso di aderire nel corso del 2003 alla fase sperimentale del progetto di Defibrillazione Precoce coordinato dalla Centrale Operativa del S.S.U.Em. 118 di Lecco e Provincia. Nei mesi di luglio e settembre 2003 il nostro personale, volontario e dipendente, ha partecipato alle prime sessioni formative di BLS-D tenutesi presso la Centrale Operativa del 118 di Lecco. Nella prima sessione sono risultati idonei e quindi certificati 19 operatori (su 20 candidati partecipanti alla prima fase di sperimentazione programmata per il triennio). Dal primo agosto 2003 l'Associazione e' abilitata ad operare con ambulanza BLS-D ovvero con personale DAE a bordo nella turnazione serale e notturna dei giorni del week-end (giovedi', venerdi', sabato e domenica). Fino a luglio 2005 sul territorio di competenza del 118 Lecco e Provincia erano due le associazioni ad aver aderito, a costo zero per l'Azienda Ospedaliera titolare del S.S.U.Em. 118, alla sperimentazione della Defibrillazione Precoce: l'Associazione Soccorso degli Alpini di Mandello e la Busnago Soccorso con il distaccamento di Robbiate. Da gennaio 2005 l'Associazione e' stata abilitata ad operare con ambulanza BLS-D anche sul territorio di competenza del 118 Brianza (futura provincia di Monza). Nel mese di gennaio 2006 nell'incontro tenutosi presso il S.S.U.Em. 118 Brianza, l'Associazione e' stata inserita nel progetto "Contrattacco Cardiaco" che prevede l'esecuzione da parte del personale "esecutore" del tracciato a 12 derivazioni; inoltre e' stato concesso l'impiego dei nostri Lifepak12 in modalita' DAE nei servizi di ambulanza in configurazione BLS-D. Nel mese di aprile 2006 sono stati certificati altri 16 volontari all'uso dei defibrillatori a tre tasti.

La letteratura medica e diversi studi specifici hanno rafforzato la tesi che la defibrillazione precoce (performata in tempi brevissimi dalla comparsa dell'arresto cardiocircolatorio) produce una notevole riduzione della mortalita' e delle sequele invalidanti secondarie ad arresto cardiaco primario. L'altissimo numero di decessi correlati a Morte Cardiaca Improvvisa, ha portato fin dai primi anni '70, allo studio di tecnologie che potessero permettere l'utilizzo del defibrillatore a personale non medico, sollevando l'operatore dall'onere della diagnosi, dal momento che l'analisi del ritmo viene effettuata dall'apparecchio. Gia' dal 1977, sono disponibili in commercio defibrillatori “semiautomatici”, ovvero apparecchiature di facile utilizzo, dotate di apposito software per l'analisi dell'aritmia e per l'erogazione semiautomatica di shock con protocollo di energia incrementale (200J - 300J - 360J), fino a giungere ai moderni DAE (Defibrillatore Automatico Esterno) a tecnologia bifasica. In Italia la possibilità di poter erogare la terapia elettrica da parte di personale non sanitario e' relativamente recente.

La componente anestesiologico-rianimatoria all'interno della nostra Associazione e' molto forte, ed il progetto di Defibrillazione Precoce ha risentito molto della consulenza richiesta ai Medici Anestesisti Rianimatori, Infermieri di Area Critica e Operatori di Centrale Operativa 118 che collaborano periodicamente con la Busnago Soccorso. Da subito e' stata avvertita l'esigenza di dover fornire al personale dipendente e volontario una conoscenza qualitativa e non quantitativa dei motivi per cui le ambulanze sono state fornite di defibrillatore automatico esterno. L'obiettivo, da subito, non e' stato quello di creare dei meri esecutori, ma di fornire conoscenze cliniche e tecniche sui meccanismi dell'arresto cardiocircolatorio e sulla applicazione della defibrillazione precoce. Per questo, parallelamente al percorso formativo proposto dalla Regione Lombardia ed eseguito presso la Centrale Operativa 118 di Lecco e Provincia, sono stati organizzati momenti di approfondimento. Inizialmente, la paura del nuovo ha procurato qualche problema al personale volontario, mostratosi riluttante ad utilizzare un'apparecchiatura apparentemente cosi' pericolosa. Le maggiori perplessita' del personale volontario sono state relative all'infallibilita' dell'analisi, al timore di poter erogare scariche non richieste, la fragilita' dell'apparecchiatura, le controversie legali relative al suo utilizzo. Gli incontri organizzati preventivamente alla fase formativa vera e propria, hanno permesso di allontanare questi dubbi. I risultati in sede certificativa sono stati ampiamente soddisfacenti con una media superiore al 85/100 sulla valutazione finale.

La maggior parte dei casi di arresto cardiaco e' secondaria ad aritmie defibrillabili. Il tempo che intercorre tra il momento dell'arresto cardiocircolatorio e l'inizio delle manovre rianimatorie opera la differenza sull'esito prognostico del paziente. La defibrillazione precoce aumenta la possibilita' di ripresa del circolo (ROSC) con conseguente riduzione del danno anossico (da mancanza di ossigeno). Dal momento dell'arresto, ogni minuto che passa e' fondamentale. La presenza sul posto di astanti che sappiano eseguire le manovre di rianimazione di base, spesso contribuisce ad un esito favorevole dei trattamenti seguenti. Difatti, in maniera direttamente proporzionale, appena dopo l'arresto cardiocircolatorio incomincia a verificarsi un danno anossico cerebrale che secondo la maggior parte degli Autori, dopo 4 minuti diventa irreversibile. La morte cerebrale, a seconda delle aree interessate, ha conseguenze vitali sull'organismo; nei casi piu' lievi, dove si assiste a ripristino dell'attivita' cardiaca ed il paziente viene dimesso vivo dall'ospedale, spesso si osservano esiti di sofferenza anossica come sindromi di lato, difficolta' nella parola, ecc. Nei casi gravi, si assiste al danneggiamento dei centri pontino bulbari, responsabili della respirazione fino alla morte cerebrale, nonostante il ripristino dell'attivita' cardiaca. L'obbiettivo del BLS deve essere quindi quello di mantenere irrorati nel miglior modo, e per il piu' lungo tempo possibile, cuore e cervello, fino a che un defibrillatore non sara' disponibile. In parte dei casi, queste manovre permettono di mantenere un ritmo defibrillabile fino all'intervento dell'equipe di soccorso avanzato dotata di defibrillatore e strumenti per le terapie di rilancio delle funzioni vitali. Grazie alla possibilita' di defibrillare in ambiente extraospedaliero con i DAE, l'equipaggio dell'autoambulanza può effettuare l'importante operazione di rilancio costituita dalla defibrillazione, riducendo il tempo intercorso tra arresto cardiocircolatorio ed erogazione della prima scarica. Tanto minore e' il tempo che intercorre tra l'insorgenza dell'aritmia ventricolare e l'erogazione dello shock, tanto maggiori sono le possibilita' di una ripresa del circolo (vedi grafico). Con il passare del tempo, l'aritmia consuma velocemente le risorse energetiche del miocardio, cosicche' anche il voltaggio diminuisce. La diminuzione del voltaggio coincide con una risposta miocardica sfavorevole alla defibrillazione, con conversione del ritmo defibrillabile in ritmi non trattabili elettricamente (dissociazione elettromeccanica, asistolia) spesso associati a prognosi infausta. Per questo, nell'adulto, non appena eseguito l'ABC, a C negativo, vengono immediatamente applicati gli elettrodi e lanciata l'analisi del ritmo, senza incominciare nemmeno un ciclo di rianimazione.

E' stato acquistato un defibrillatore automatico esterno della Medtronic PhysioControl modello Lifepak 500 a 3 tasti. Caratteristiche peculiari di questo modello sono l'onda elettrica bifasica e l'erogazione di potenze elettriche fino a 360J, mentre altri defibrillatori consentono come erogazione massima di energia 250J. Il protocollo di energia adottato, deciso dalla C.O.E.U. 118 di Lecco in sintonia con le linee guida ILCOR e' 200J-200J-360J (incrementale). L'apparecchio riconosce automaticamente il livello di impedenza toracica, tarandosi autonomamente ed automaticamente. All'operatore, tramite chiari messaggi vocali, e' richiesto di lanciare l'analisi ed erogare l'energia qualora fosse ritenuto dalla macchina necessario. L'indicazione a lanciare o meno lo shock e' comunicata tramite messaggi vocali e visivi. Tutto il tracciato elettrocardiografico viene registrato nella memoria interna dell'apparecchio. Gli elettrodi per terapia, sono compatibili con il piu' sofisticato LifePak 12, pertanto all'arrivo dell'automedica o in Pronto Soccorso, e' sufficiente sconnettere l'apparecchio ed attaccare l'altro defibrillatore. All'operatore rimane la responsabilita' di posizionare correttamente gli elettrodi per analisi e terapia così come indicato nel manuale di istruzioni elaborato dal team del progetto DAE della nostra organizzazione.

Il posizionamento degli elettrodi deve essere effettuato in posizione antero laterale e non antero posteriore per non rischiare di inficiare l'analisi e di erogare uno shock non desiderato. Il Lifepak 500, infatti, analizza la II^ derivazione, ottenibile con il posizionamento antero laterale degli elettrodi. L'erogazione di energia deve avvenire in condizioni di sicurezza, ovvero senza astanti o altre persone in contatto con il paziente. Ulteriori informazioni sono contenute nel materiale d'uso.

Dal momento che l'utilizzo del DAE non e' -fortunatamente- poi cosi' frequente, e' stato acquistato un trainer dello stesso modello, che permette di simulare tutti gli scenari di defibrillazione su un manichino. Sono inoltre previsti momenti di confronto e re-training organizzati dalla C.O.E.U. 118 Lecco e Provincia con cadenza periodica. Photo Gallery degli interventi DAE

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