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 Trasporto
di
Pazienti
Critici
con
Ambulanza
da
Terapia
Intensiva
(Centro Mobile di Rianimazione). Il centro mobile di
rianimazione è un ambulanza caratterizzata dalla presenza a bordo di
personale sanitario (medico ed infermiere) e particolari apparecchiature ed
elettromedicali con le quali assistere in sicurezza pazienti molto gravi o
complessi che devono essere trasferiti da un ospedale all’altro o che devono
subire viaggi molto lunghi. Il personale sanitario che accompagna il
paziente può appartenere ad Aziende Ospedaliere o essere richiesto
direttamente all’Associazione.
I
nostri
Centri
Mobili
di
Rianimazione
si sono
distinti
ed
imposti
sul
mercato
per
ergonomia
e
funzionalità
oltre
che per
la
completezza
e qualità
degli
equipaggiamenti
impiegati
e per
la
preparazione
dei
soccorritori
che
coadiuvano
il
personale
sanitario
(medico
ed
infermiere).
Panorama
Ogni anno, Busnago Soccorso effettua oltre 200
trasferimenti di pazienti con necessità di attenzione clinica intensiva.
Come indicatore di criticità, è stato adottato la percentuale di utenti
intubati prima del trasporto, che per l’anno 2008 è del 20%.
Un numero così sostanzioso di interventi ha permesso,
nel tempo, di conoscere sempre più a fondo il trasporto del paziente
critico, consentendoci di rispondere in maniera sempre più calzante alle
necessità del paziente e degli operatori, rendendo più sicuro ed efficace
uno dei momenti più complessi dell’assistenza al paziente intensivo.
L’aggiornamento tecnologico e la ricerca continua
impostata sull’Evidence Based Medicine e sull’Evidence Based Nursing ha
consentito alla nostra Associazione di rispondere pienamente agli standard
proposti da SIAARTI ed UK Intensive Care Society per il trasporto di
pazienti critici. La formazione continua degli operatori che agiscono sui
mezzi di soccorso allestiti a centro mobile di rianimazione ha contribuito
ulteriormente a ridurre gli eventi avversi legati al trasporto del malato
critico.
Prevenzione delle infezioni
Tutte le strumentazioni che entrano in contatto con
pazienti intensivi vengono accuratamente disinfettate prima di essere
riutilizzate, onde evitare la diffusione di batteri opportunisti e patogeni.
Particolari procedure vengono messe in atto nel caso di trasferimento di
pazienti infettivi o con infezione da acinetobacter baumanii.
I circuiti per ventilazione, se non monouso, vengono
sterilizzati in autoclave.
Per i pazienti immunodepressi (malati oncologici,
ustionati, AIDS) viene utilizzata teleria e materiale sterile.
Manutenzione delle apparecchiature
elettromedicali e dei mezzi
Mezzi ed apparecchiature sono regolarmente sottoposti a
manutenzione ordinaria. Tutte le apparecchiature elettromedicali vengono
testate all’inizio di ogni trasferimento a cura del personale soccorritore e
sottoposte a taratura e collaudo del produttore con cadenza periodica.
Controllo delle vie aeree
Tutti i mezzi sono dotati del materiale necessario a
performare l’intubazione endotracheale; se per qualsiasi motivo questo
approccio dovesse rivelarsi inattuabile, il clinico può disporre a bordo di
ogni CMR di:
- Laringoscopio Airtraq: questo laringoscopio ottico
consente l’intubazione orotracheale visualizzando agevolmente le corde,
senza necessità di laringoscopia tradizionale; inoltre permette la
manipolazione delle vie aeree con una minima sollecitazione del rachide
cervicale, rivelandosi particolarmente utile nei casi di lesione mielica
certa o sospetta
- Maschere laringee Ambu Aura Once: rappresenta
l’evoluzione della maschera laringea tradizionale, presentando un
impugnatura curva che consente un più agevole inserimento del presidio.
L’assenza di barrette per l’intrappolamento dell’epiglottide, permette il
passaggio di cateteri di Frova o di un fibroscopio, per poi consentire il
posizionamento di un tubo endotracheale
- Minitracheotomia con sistema di Seldinger: per
un’acquisizione rapida della via aerea chirurgica quando sono falliti i
tentativi di gestione delle vie aeree con altri presidi.
Il rischio che la protesi respiratoria si dislochi, è
aumentato durante le operazioni di trasporto. Benché l’intubazione
rinotracheale risulti l’approccio migliore nel favorire la stabilità del
tubo endotracheale nei malati che devono essere sottoposti a trasferimento,
l’utilizzo del Thomas Holder (morsetto con sistema di ritenuta in velcro),
permette di ridurre notevolmente il rischio di estubazione accidentale,
oltre ad impedire il “kinking”.
Monitoraggio respiratorio
Il monitoraggio respiratorio è garantito dalla
capnografia con sistema MicroStream e dalla saturimetria continua con onda
pletismografica. Entrambi i sistemi sono integrati nel monitor
multiparametrico. Un ulteriore monitoraggio respiratorio è fornito
dall’utilizzo di ventilatori polmonari che consentono la visualizzazione ed
il monitoraggio di pressioni, volumi e FiO2%.
 Terapia
respiratoria
Spesso, l’impossibilità di proseguire la ventilazione
non invasiva durante il trasporto, obbliga gli operatori a intubare il
paziente o a rinunciare ad un supporto ventilatorio importante, perdendo in
molti casi i risultati conseguiti nel tempo. Per ovviare a questo problema,
le ambulanze sono dotate di:
- Aria medicale centralizzata con erogatore a miscela
(fino a 30 l/min aria + 15 l/min O2): ciò consente l’esecuzione di
ventilazione non invasiva con casco o maschera facciale
- Sistema di Boussignac: il sistema Boussignac consente
di realizzare una CPAP con maschera facciale disponendo anche solo di 15
l/min di gas fresco, per avere una PEEP di circa 6 cmH2O. Il vantaggio
fornito da questa tecnologia è imponente: consente di trasportare pazienti
in CPAP senza dover mai interrompere la terapia, con un consumo di gas
assolutamente accessibile. Il nuovo accessorio per l’impostazione della
FiO2% ha migliorato ulteriormente questa sistema di ventilazione
- NIMV: i ventilatori polmonari in dotazione consentono
di erogare CPAP, PSV e BiPAP tramite maschera facciale. Ogni mezzo dispone
di una dotazione di maschere facciali di varie misure per la ventilazione
non invasiva.
Quando il paziente è intubato, il supporto ventilatorio
è garantito da respiratori meccanici di ultima generazione, con prestazioni
da terapia intensiva.
Il ventilatore Drager Oxylog 3000 rappresenta una
risorsa importante per la ventilazione dei pazienti critici. Con questo
apparecchio, il clinico dispone delle seguenti modalità di ventilazione:
- Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
(ventilazione a pressione controllata, con pressione di supporto, CPAP)
- Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV -
ventilazione a volume controllato)
- Assisted Single Breath (ASB – ventilazione con
pressione di supporto)
- Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + ASB
(SIMV+ASB – Ventilazione a supporto di pressione più atti SIMV a volume
controllato).
Il Draeger Oxylog 3000 dispone inoltre di: trigger a
flusso, PEEP a controllo elettronico, FiO2% dal 40% al 100%, possibilità di
inversione rapporto I:E, Vt min 50 mL max 2000 mL, RR da
1 a 60 b/min, impostazione Tinsp
e rampa, modalità NIMV. Tutti i parametri respiratori (volumi, pressioni,
frequenze) sono visualizzabili ed allarmabili dall’operatore. Questo
ventilatore consente il trasporto di pazienti respiratori complessi (ARDS,
ALI, gravi pneumopatie) con prestazioni molto vicine ai respiratori da
Terapia Intensiva.
Il ventilatore Siare SirioPlus offre, oltre alle
strategie respiratorie offerte dal Drager Oxylog 3000, anche la possibilità
di ventilare il paziente con FiO2% inferiori al 30%. Questo risulta
particolarmente utile durante lunghi trasferimenti o quando l’impostazione
della FiO2% rappresenti un fattore critico.
La possibilità di disporre di apparecchiature per la
ventilazione così complete permette al clinico di non dover interrompere lo
svezzamento del paziente a causa del trasporto.
 Monitoraggio
e terapia cardiocircolatoria
Il monitoraggio cardiocircolatorio viene garantito dal
monitor/defibrillatore Medtronic-PhysioControl Lifepak 12. Dotata di
tecnologia bifasica, questa apparecchiatura è l’unica in commercio in grado
di erogare fino a 360 J, offrendo così un ulteriore opportunità a pazienti
con elevata impedenza transtoracica (enfisema, obesità, …). Il modulo pacing
permette la stimolazione transcutanea, trattamento fondamentale in blocchi
AV di grado avanzato, in bradicardie che non hanno risposto alla terapia
farmacologica o in pazienti portatori di PM malfunzionanti. Il
defibrillatore funziona sia in modalità semiautomatica che manuale.
Per quanto attiene il monitoraggio:
- ECG con derivazioni periferiche
- ECG 12 derivazioni con software autointerpretativo e
trasmissione remota
- Pressione arteriosa non invasiva
- Saturimetria con onda pletismografica
- EtCO2 con tecnologia MicroStream
- Pressioni invasive su richiesta
Sistemi infusionali
Ogni mezzo può disporre fino ad un massimo di 4 pompe
siringa; ognuna di queste dispone di una presa elettrica dedicata, e di un
autonomia di funzionamento con batteria pari a 3 ore. Montano siringhe da 50
e 20 mL.
Anestesia
E' disponibile il sistema Bispectral Index per
monitorare la profondità della sedazione. Oltre a ridurre l’incidenza di
awarness e recall, consente una migliore attuazione del piano di anestesia
durante il trasporto, riducendo il risentimento emodinamico legato alla
procedura e permettendo una analgosedazione uniforme durante il trasporto.
L’adozione del sistema BIS ha ridotto notevolmente l’incidenza di
complicanze emodinamiche e risvegli durante il trasporto secondario
protetto.
Uno dei vantaggi maggiori, è rappresentato dalla
possibilità di indurre la narcosi per l’intubazione endotracheale
utilizzando minori quantità di ipnotico, abbattendo così gli effetti
emodinamici anche sui pazienti con compenso molto labile.
 Farmaci
ed infusioni
Ogni ambulanza dispone di una propria dotazione
farmacale:
- Colloidi 1000 mL (riscaldati)
- Cristalloidi 2000 mL (riscaldati)
- Adrenalina, atropina, lidocaina, amiodarone,
verapamile, magnesio solfato, calcio cloruro, calcio gluconato, atenololo,
labetalolo, adenosina, propafenone, dobutamina, dopamina, noradrenalina,
etilefrina
- Furosemide, nitrati (puff + fiale), salbutamolo (puff
+ fiale), metilprednisolone, idrocortisone, betametasone, clonidina,
glucosio 33%, glucosio 5%
- Ketoprofene, tramadolo, ketorolac trometamina,
acetilsalicilato sale di lisina, n-metilbromuro di joscina, metoclopramide,
ranitidina, proparacetamolo
- Naloxone, propofol, tiopentone sodico, midazolam,
aloperidolo, bromuro di vecuronio, cistatracurio.
Per quanto riguarda la gestione degli accessi venosi, è
disponibile un set a tre lumi per il reperimento di accesso venoso centrale
e tutto il necessario per l’accesso venoso periferico.
Nel set chirurgico è presente il necessario per
l’emostasi e per il drenaggio toracico percutaneo di emergenza.
I farmaci freddi vengono conservati in apposita
pochette in frigoriferi a temperatura controllata.
 Tecniche
speciali
Sono disponibili toboga e sistemi di trasporto per
pazienti grandi obesi o per uso aeronautico, con supporto del personale
appartenente al Flying Team. Su ogni mezzo è presente un sistema elettronico
per il riscaldamento attivo del paziente. Per i pazienti
politraumatizzati, è possibile disporre di sistemi RX, TAC e RMN
compatibili, oltre a sistemi per la trazione degli arti e la stabilizzazione
non invasiva delle fratture di bacino (T-POD). Tre ambulanze da terapia
intensiva sono inoltre predisposte e dotate di sistemi 10G per il trasporto
in sicurezza della termoculla neonatale.
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