Equipe Trapianti: tender equipe chirurgiche ed organi umani

Trapianti: dalla Lista d'Attesa all'Intervento

Realizzato in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti

La donazione ed il trapianto di organi, tessuti e cellule sono oggetto da anni di un ampio dibattito per le implicazioni etiche e scientifiche che coinvolgono.
Fu il professor Murray il 23 dicembre 1954 a eseguire il primo trapianto di rene fra gemelli. Negli anni successivi furono eseguiti un gran numero di trapianti da donatore vivente, soprattutto negli Stati Uniti, con risultati soddisfacenti. Nel 1965 si raggiunse la certezza che questo tipo di intervento era possibile e centri di trapianto renale si aprirono in tutto il mondo. Nel 1963 furono eseguiti il primo trapianto di fegato da Starzl e il primo di polmone da Hardy. Nel 1966 Kelly e Lillehei eseguirono il primo trapianto di pancreas e nel 1967 Barnard eseguì il primo trapianto di cuore.
Nel nostro Paese il prelievo e il trapianto di organi e tessuti possono avvenire solo in presenza di precise condizioni:

- disponibilità del donatore,

- compatibilità dell’organo,

- verifica e coordinamento dei Centri Regionali Trapianto, dei Centri Interregionali Trapianto e del Centro Nazionale Trapianti,

- trasparente gestione delle liste di attesa

- efficiente e tempestivo intervento dei medici per il prelievo e il trapianto.

Donazione e Trapianto: i Soggetti Coinvolti

Sebbene per trapianto si intenda comunemente il trapianto di organi (cuore, fegato, intestino, polmoni, reni, pancreas), questa operazione può riguardare anche tessuti (cornea, cute, arterie, valvole cardiache e vene, ossa, muscoli, tendini, membrana amniotica) e cellule staminali emopoietiche, cioè quelle a partire dalle quali si differenziano le altre cellule ematiche (globuli bianchi, rossi, piastrine) e che sono presenti nel midollo osseo, nel sangue del cordone ombelicale e nel sangue periferico che scorre in arterie, vene e capillari.
Le spese per il trapianto sono sostenute dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

I soggetti coinvolti nel trapianto sono il donatore (vivente o non, umano o animale), il ricevente (il paziente in attesa dell’intervento), i familiari del ricevente e le équipe di medici che intervengono nelle varie fasi, che vanno dall’accertamento della morte del donatore al prelievo dell’organo fino al trapianto.
Il donatore può esprimere in vita la sua disponibilità o non disponibilità al prelievo degli organi in caso di morte; il ricevente dovrà iscriversi nelle liste di attesa di uno o più centri trapianti del territorio nazionale; i familiari del donatore vengono interpellati dal personale sanitario qualora non esista una registrazione scritta della volontà del potenziale donatore; équipe distinte di medici intervengono in momenti diversi per valutare se è possibile certificare la morte cerebrale, effettuano gli esami di controllo e di compatibilità degli organi, il prelievo e il trapianto.

Il sistema trapianti in Italia prevede che il coordinamento dell’attività di donazione, prelievo e trapianto sia articolato su quattro livelli: nazionale (CNT cioè il Centro Nazionale Trapianti), regionale, interregionale (Centri Regionali Trapianto e Centri Interregionali Trapianto) e locale (Centri Trapianto).

Il CNT è stato creato con la legge n. 91 del 1999 e dipende dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). I suoi membri sono nominati con decreto ministeriale. Il presidente è lo stesso presidente dell’ISS. Il direttore generale può essere un dirigente di ricerca dell’ISS o un medico non dipendente dall’ISS, purché di chiara fama in materia di trapianti. Componenti del CNT sono i rappresentanti di ciascuno dei Centri Regionali o Interregionali per i trapianti.
Il CNT raccoglie i dati dei pazienti in lista d’attesa provenienti da ASL, Centri Regionali e Interregionali: mantiene cioè un quadro aggiornato a livello nazionale delle richieste di organi e dei donatori disponibili.
Tra le sue funzioni anche quella di definire linee guida per i Centri Trapianto e controllare il loro operato. Assegna gli organi nei casi di urgenze e di programmi definiti a livello nazionale come pure di trapianti per i quali il bacino di utenza minimo corrisponde al territorio nazionale. Nel caso di trapianti sui minori, ad esempio, i pazienti in lista d’attesa pur registrandosi in Centri Regionali entrano a far parte di un'unica lista gestita a livello nazionale.

I Centri Regionali e Interregionali raccolgono e trasmettono al CNT i dati dei pazienti in lista d’attesa, coordinano i rapporti con i reparti di rianimazione (per il prelievo) e con le strutture sanitarie per i trapianti. Verificano che siano effettuati i test immunologici, assegnano gli organi/tessuti in base ai criteri definiti dal CNT e ne coordinano il trasporto insieme alle équipe sanitarie nell’area territoriale di loro competenza. I Centri Interregionali sono: l’Associazione InterRegionale Trapianti (Torino), Nord Italia Transplant program (Milano), Organizzazione Centro Sud Trapianti (Roma).

I Centri Trapianto sono strutture interne agli ospedali pubblici, autorizzate a eseguire trapianti di organi o di midollo osseo. Per esempio, in Toscana, si trovano all’interno degli ospedali di Firenze, Siena e Pisa. In Veneto, nei centri di Padova, Verona, Treviso, Vicenza. In Sicilia a Palermo e Catania.

A partire dal 2003, il Ministero della Salute ha istituito un tavolo, cui afferiscono il Centro Nazionale Trapianti e le Associazioni di settore, per la promozione delle campagne nazionali di informazione su donazione e trapianti.
Le associazioni che collaborano alla promozione di campagne sono:

- ACTI (Associazione CardioTrapiantati Italiani)

- AIDO (Associazione Italiana per la Donazione di Organi, Tessuti e Cellule)

- AITF (Associazione Italiana Trapiantati di Fegato)

- ANED (Associazione Nazionale EmoDializzati)

- LIVER-POOL (Federazione nazionale associazioni di volontariato malattie epatiche e trapianto)

- Associazione Marta Russo

- FORUM

Oltre alle informazioni pubblicate sul sito ufficiale del Centro Nazionale Trapianti, il Ministero della Salute ha attivato un numero verde 800/333.033, coordinato dal CNT, per rispondere alle domande dei cittadini in tema di donazione e trapianti. È attivo tra le 10 e le 18, dal lunedì al venerdì.

Dalla Donazione al Trapianto

La legge prevede per il cittadino la possibilità di esprimere la propria disponibilità (o non disponibilità) alla donazione degli organi e dei tessuti. Ecco le opzioni disponibili:

- compilando il tesserino blu del Ministero della Salute, da conservare insieme ai propri documenti personali. Il tesserino può essere stampato dopo aver compilato on line la dichiarazione di volontà;

- compilando un modulo (registrazione della propria volontà) nell’ufficio della ASL del proprio territorio o del proprio medico di famiglia (consultando l’elenco delle ASL);

- compilando una dichiarazione scritta che contenga nome, cognome, data di nascita, dichiarazione di volontà (positiva o negativa), data e firma, da tenere nel proprio portafoglio;

- compilando la carta del donatore nelle sedi dell’Associazione Aido.

La dichiarazione di volontà compilata nelle sedi delle ASL viene trasmessa al Centro Nazionale Trapianti e può essere modificata in qualsiasi momento. Sarà ritenuta valida, sempre, l'ultima dichiarazione scritta, rilasciata secondo le modalità previste.
Se la dichiarazione non viene compilata, non vale la regola del “silenzio assenso” per la quale si considera consenziente il donatore. In questi casi, e in caso di potenziale donatore minorenne, decidono invece i familiari.
Le procedure per esprimere la propria disponibilità alla donazione delle cellule staminali (da midollo osseo, cordone ombelicale, sangue periferico) differiscono da quelle per la donazione di organi e tessuti. Inoltre, in questi casi, il prelievo avviene da vivi.
Chi vuole donare il midollo osseo deve iscriversi nel Registro Italiano dei Donatori di Midollo Osseo e potrà essere chiamato in qualsiasi momento per il prelievo nel caso si presenti un ricevente compatibile.
Chi vuole donare il sangue del cordone ombelicale del proprio figlio può farlo al momento del parto. Tagliando il cordone ombelicale, infatti, resta nei vasi placentari e cordonali una quota residua di sangue che contiene cellule staminali emopoietiche. Queste cellule sono simili a quelle presenti nel midollo osseo e potranno essere dunque utilizzate a fini di trapianto nei casi in cui il bambino o un ricevente compatibile ne avessero bisogno in futuro. Il prelievo viene conservato nelle banche del sangue di cordone ombelicale.
Anche per la comune donazione di sangue è necessario dare un consenso scritto. Il sangue donato viene sottoposto a una serie di esami che garantiscono la salute del ricevente e verificano al contempo le condizioni fisiche del donatore. Questi esami sono: emocromo completo per lo studio di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, transaminasi ALT (per lo studio del fegato), sierodiagnosi per la lue o sifilide, HIV Ab 1-2 (per l’AIDS), HBs Ag (per l’epatite B), HCV Ab e ricerca di costituenti virali dell’HCV (per l’epatite C), controlli e determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.
Il sangue che il donatore offre è indispensabile nei servizi di primo soccorso e di urgenza, in interventi chirurgici e trapianti di organo, nella cura delle malattie oncologiche, nelle varie forme di anemia cronica.
La lista dei centri AVIS di tutte le regioni italiane è disponibile on-line. Per informazioni sulla sede a cui rivolgersi è possibile telefonare al numero verde 800/261.580.

Tutti i cittadini assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale possono essere inseriti nelle liste di attesa dei Centri Regionali Trapianto, che valutano se sono soddisfatte le condizioni per sottoporre un paziente all’intervento. Possono essere iscritti in lista d’attesa anche cittadini stranieri o extracomunitari purché assistiti dal SSN.
Il numero dei centri a cui è possibile iscriversi varia a seconda del tipo di trapianto. In genere, a parte il caso del trapianto di rene, si privilegia l’iscrizione a un unico centro regionale. I minori di 18 anni pur iscrivendosi a un solo centro, rientrano in una unica lista di attesa nazionale, gestita dal Centro Nazionale Trapianti a cui comunque vengono trasmessi i dati dei database interregionali.

Il paziente che ha bisogno di un trapianto può anche essere curato all’estero, se le strutture italiane non sono in grado di offrire il trattamento di cui ha bisogno o se i tempi per effettuare l’intervento sono troppo lunghi.
Il paziente deve presentare domanda alla ASL in cui è iscritto con la relazione del medico specialista che dichiari che l’assistito non può essere curato in Italia. Nella dichiarazione deve essere indicato anche il Centro estero prescelto per effettuare l’intervento. A sostegno della richiesta è necessario presentare la documentazione medica (cartelle cliniche, esami radiologici, pareri di specialisti, ecc.) che giustifichi il trasferimento all’estero. L'ASL inoltra la domanda e la documentazione a un Centro di Riferimento Regionale (C.R.R.) entro 3 giorni dal ricevimento. Il C.R.R. valuta se ci sono i presupposti per poter dare l’autorizzazione e invia il parere positivo o negativo alla ASL entro 7 giorni dal ricevimento.

Prima ancora che venga accertata la morte del donatore, l’esistenza di una sua dichiarazione di volontà o la disponibilità dei familiari al prelievo degli organi, si riunisce un collegio di medici convocati dalla Direzione Sanitaria della struttura ospedaliera: un anestesista, un neurofisiopatologo e un medico legale. Il team deve controllare se il donatore è in condizione di “morte encefalica”, se cioè sono presenti contemporaneamente le seguenti condizioni: stato di incoscienza, assenza di riflessi del tronco, assenza di respiro spontaneo, silenzio elettrico cerebrale.
La legge stabilisce che la morte possa essere dichiarata se tutti questi elementi sono presenti dall'inizio dell'osservazione e per un periodo non inferiore a 6 ore per gli adulti e di 12- 24 ore per i bambini (a seconda delle fasce d'età). Della commissione che accerta la morte cerebrale non possono far parte i medici che eseguiranno il prelievo degli organi né quelli che eseguiranno il trapianto.
I medici si accertano se esiste una dichiarazione di volontà espressa per iscritto dal paziente. Le dichiarazioni compilate e consegnate alle ASL sono registrate nelle banche dati del CNT.
Se non esiste una dichiarazione scritta (magari tenuta dal paziente tra i suoi documenti) nella quale egli si esprime in senso favorevole o contrario sul prelievo, i medici chiedono il consenso al prelievo degli organi ai familiari del potenziale donatore. Possono opporsi alla donazione: il coniuge non separato, il convivente more uxorio, figli maggiorenni, genitori. In caso di minorenni decidono i genitori.
Le fasi successive sono coordinate dal Centro Regionale Trapianti competente per territorio. Il centro cura i rapporti con il reparto di rianimazione, controlla che vengano eseguiti i test immunologici per verificare la compatibilità con il donatore e ridurre il pericolo di rigetto, assegna gli organi ai pazienti in lista di attesa sulla base dei criteri di urgenza e compatibilità e coordina il trasporto dell’organo espiantato e dell’équipe che farà il trapianto.
Sono esclusi dal prelievo degli organi donatori sieropositivi da HIV 1 o 2, con positività contemporanea a epatite B e D, tumori maligni in atto, alcune infezioni sistemiche per le quali non esistono terapie praticabili, malattie da prioni, come il kuru (che ha molte somiglianze con la Malattia di Creutzfeldt-Jakob), la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJ), quella di Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) e l’insonnia fatale familiare (FFI).
Il tempo che può trascorre tra il prelievo di un organo e il trapianto su un paziente è molte breve. L’operazione deve iniziare poche ore dopo la comunicazione della disponibilità di un organo e può durare dalle 2 ore (per i reni) alle 4-8 ore per altri tipi di trapianto. Il paziente può ricevere anche organi di persone molto giovani o molto anziane (nel caso di cornee e fegato anche di persone ultraottantenni) e non sosterrà alcuna spesa né per le cure né per l’organo. Non è ammesso il trapianto di cervello e organi riproduttori.

Statistiche e Legislazione

I trapianti in Italia sono in continua crescita. Si è passati infatti dai 1.083 trapianti del 1992 ai 3.190 del 2006. A oggi i pazienti iscritti nelle liste di attesa sono 9.304: 6.470 in attesa di reni, 1.729 per fegato, 727 per cuore, 222 per pancreas, 318 per polmone. I tempi di attesa (in anni) sono:

- Rene (3,02)

- Pancreas (2,6)

- Cuore (2,24)

- Polmone (1,9)

- Fegato (1,78)

I dati completi sono contenuti in rapporti periodici, pubblicati online sul sito del Ministero della Salute dedicato ai trapianti.
La legislazione italiana definisce le norme per il prelievo e il trapianto di organi e tessuti, nonché le certificazioni di idoneità per il prelievo e le modalità per accertare la morte del donatore. Ecco una selezione delle leggi e dei decreti più significativi:

- Decreto 2 dicembre 2004: Modalità per il rilascio delle autorizzazioni all’esportazione o all’importazione di organi e tessuti

- Decreto 2 agosto 2002: Criteri e modalità per la certificazione dell'idoneità degli organi prelevati al trapianto

- Decreto 8 aprile 2000: Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti, attuativo delle prescrizioni relative alla dichiarazione di volontà dei cittadini sulla donazione di organi a scopo di trapianto

- Legge 91/1999: Norme per il prelievo e il trapianto di organi e tessuti

- DPR 694/1994: Regolamento recante norme sulla semplificazione del procedimento di autorizzazione dei trapianti

- Decreto 582/1994: Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte

- Legge 578/1993: Norme per l'accertamento e la certificazione di morte

- Legge 301/1993: Norme in materia di prelievi e innesti di cornee

La legislazione straniera si distingue da Paese a Paese nella definizione di morte del donatore, nelle condizioni fissate per il prelievo degli organi (in alcuni Stati il donatore deve esprimere un consenso scritto, in altri è sufficiente che non abbia espresso opposizione) ed è variabile anche nella possibilità o meno dei familiari di negare il prelievo degli organi.

Definizione di morte
Viene certificata con perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali in:
Austria, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Lussemburgo, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svizzera, Turchia, Gran Bretagna.
È rimessa alla valutazione del medico in: Belgio, Cipro, Portogallo.

Consenso al prelievo
Il prelievo di organi o tessuti è effettuato a condizione che il donatore, in vita:

non abbia espresso opposizione in:
Austria, Belgio (soltanto per i cittadini belgi), Danimarca, Francia (la famiglia può testimoniare per iscritto e in modo circostanziato l'opposizione del defunto), Grecia (l'assenza di opposizione non è sempre interpretata come consenso presunto), Lussemburgo (opposizione scritta), Norvegia, Portogallo, Spagna, Svizzera.

abbia espresso il proprio consenso in:
Belgio (consenso espresso soltanto per gli stranieri), Cipro (per la donazione della cornea), Paesi Bassi (consenso scritto o, in assenza, consenso della famiglia), Svezia (consenso scritto o, in assenza, consenso della famiglia), Turchia (espresso o presunto), Gran Bretagna (consenso scritto), Germania (in assenza, il consenso di un parente prossimo).

Opinione dei familiari

Si tiene conto dell'opinione dei familiari in:
Cipro, Danimarca (l'opinione non è preponderante), Finlandia (se il donatore non ha espresso il consenso in vita), Turchia (l'opinione non è preponderante), Grecia (l'opinione non è preponderante), Germania (in assenza di consenso del defunto), Irlanda (il sentimento dei parenti prossimi prevale sulla volontà esplicita o presunta del defunto), Norvegia (l'opinione non è preponderante), Paesi Bassi (l'opinione è praticamente predominante), Spagna (l'opinione può essere preponderante), Svezia (in assenza di consenso certo, l'opinione è preponderante), Svizzera (l'opinione non è preponderante).

Non si tiene conto dell'opinione dei familiari in:
Austria, Francia (salvo che per i minori o per gli incapaci per i quali si richiede il consenso scritto dei familiari o tutori legali), Belgio (salvo che per i minori), Gran Bretagna (salvo che per i bambini “incompetent or competent but unwilling to make a decision” ovvero che non possono prendere decisioni o che sarebbero in grado di farlo ma non vogliono).