Un caso di “intubazione difficile” gestito con laringoscopio ottico “AirTraq" (pubblicato su N&A n. 178 di agosto 2007)

Autori:

Federico Emiliano Ghio (Busnago Soccorso)

Fabio Salvatore Lionti (Busnago Soccorso)

Introduzione Pochi giorni prima del caso che andiamo a  riportare, si discuteva dubbiosi circa l’efficacia del laringoscopio ottico AirTraq. Ritenevamo infatti che tubi endotracheali di ogni forgia e misura, maschere laringee e set per minitracheotomia, fossero più che sufficienti per una efficace gestione delle vie aeree in ogni contesto. Non sapevamo ancora che dopo poche ore saremmo stati contraddetti dall’evidenza. Il caso riguarda una giovane paziente di 20 anni, di nazionalità austriaca, che rimasta vittima di un incidente stradale era stata ricoverata presso il reparto di rianimazione neurochirurgica di un ospedale del milanese. Assieme ad un imponente trauma craniofacciale con frattura tipo Le Fort II, la paziente aveva riportato una lesione mielica nel tratto C4-C5 che non aveva trovato indicazione neurochirurgica. In settima giornata, doveva essere trasferita mediante volo sanitario al paese di origine. Al nostro arrivo in terapia intensiva, era in corso analgosedazione con propofol e fentanyl in infusione continua e ventilazione meccanica a pressione controllata. In consegna, ci veniva riferito che sulla scena dell’evento era stato impossibile intubare la paziente, per cui si era proceduto al posizionamento di una maschera laringea. All’arrivo in ospedale, dopo alcuni tentativi, l’intubazione veniva praticata con l’ausilio di un fibroscopio. Per il resto, le condizioni cliniche apparivano stabili, con circolo autonomo e assenza di lesioni in altri distretti. Dopo un breve tragitto, giunti in aeroporto, si dava inizio alle procedure di imbarco del paziente, quando improvvisamente si avverte una certa difficoltà a ventilare manualmente la paziente, ed i parametri respiratori scadono velocemente. In particolare, il capnogramma si presenta anomalo, presentando un’onda compatibile alla perdita di gas nel circuito di ventilazione. Immediatamente, si verifica il posizionamento del tubo endotracheale, che appare in sede: ci si accorge contestualmente che il palloncino spia della cuffia è completamente desufflato. Si tenta di ricuffiare il tubo, ma i tentativi falliscono, mentre la pressione realizzata con le ventilazioni non è sufficiente a mantenere scambi adeguati. Viene quindi rimosso il tubo endotracheale ed iniziata la ventilazione in maschera, resa particolarmente difficoltosa dalla vasta tumefazione al volto della paziente e dalla presenza del sondino nasogastrico. Dopo due tentativi di intubazione falliti -previo approfondimento della sedazione- si procede al posizionamento di una maschera laringea, mentre ci si consulta con i colleghi dell’aeroambulanza circa le soluzioni da adottare. L’Anestesista-Rianimatore dell’aeroambulanza procede quindi ad utilizzare il laringoscopio AirTraq (in dotazione al velivolo) per l’intubazione della paziente, utilizzando un tubo endotracheale ID 6.5. L’intubazione, sebbene con qualche difficoltà, riesce al primo tentativo. Il corretto posizionamento viene confermato dalla capnometria. Ad un esame del tubo endotracheale rimosso, si evidenzia uno scollamento della cuffia.

Discussione Il laringoscopio AirTraq, consta di un corpo unico rappresentato da una lama per laringoscopia che segue il profilo delle vie aeree. Una fonte di luce fredda ed un visore diretto consentono la visualizzazione delle corde vocali senza la necessità di porsi alle spalle del paziente. Un canale guida entro cui il tubo endotracheale va fatto scivolare, indirizza la protesi nello spazio visualizzato dall’operatore. Monopaziente e di scarso ingombro, questo dispositivo consente l’intubazione di numerose categorie di pazienti anche nelle situazioni logistiche più sfavorevoli, permettendo in tempi brevi di ottenere un’ottimale protezione delle vie aeree. Negli Stati Uniti e nel Nord Europa, l’Airtraq viene routinariamente utilizzato sia in ambito ospedaliero che sul territorio, da personale medico che da personale paramedico. La semplicità di utilizzo ed il breve tempo richiesto per il training all'utilizzo, sembrano particolarmente interessanti, specialmente nell’ottica di ampliare l’intubazione endotracheale al personale medico non Anestesista ed al personale infermieristico (standard -come noto- raggiunto da anni in molti Stati dell’Unione Europea)