Prevenzione del Papilloma Virus

Per favorire la diffusione in tutto il Paese della vaccinazione pubblica contro il carcinoma della cervice uterina, nella Finanziaria 2008 sono stati stanziati 30 milioni di euro come contributo aggiuntivo alle risorse già previste nell’ambito dei fondi per l’assistenza farmaceutica. Altri 40 milioni di euro sono stati reperiti dai capitoli di bilancio del Ministero della Salute.

Perchè fare il vaccino

Il vaccino contro l’HPV costituisce un importante strumento di prevenzione primaria del carcinoma della cervice uterina. Secondo le informazioni scientifiche oggi disponibili è sicuro, ben tollerato e in grado di prevenire nella quasi totalità dei casi l’insorgenza di un’infezione persistente dei due ceppi virali responsabili attualmente del 70% dei casi di questo tumore. Questo vaccino, al pari di tutti i nuovi presidi di prevenzione considerati efficaci in Sanità Pubblica, è utilizzato all’interno di una strategia di offerta attiva ispirata ai principi dell’efficienza, dell’equità di accesso e dell’uso controllato per sorvegliare attivamente gli effetti sulla popolazione esposta al vaccino.

Dovrà essere osservata una particolare cautela alla somministrazione del vaccino in donne in età fertile, poiché, sebbene nelle gravidanze insorte durante gli studi clinici dei due vaccini non sia stato rilevato alcun impatto negativo sulla fertilità in termini di incidenza di aborti spontanei, morti intrauterine e anomalie congenite, i dati attualmente disponibili non sono sufficienti per raccomandarne l’uso in gravidanza.

A chi è rivolta l’offerta pubblica gratuita del vaccino
In Italia l’offerta pubblica gratuita della vaccinazione è rivolta alle bambine tra gli undici e i dodici anni di età, perché in questa fascia è massimo il profilo beneficio-rischio. La somministrazione del vaccino prima dell’inizio dei rapporti sessuali è, infatti, particolarmente vantaggiosa perché induce un’efficace protezione prima di un eventuale contagio con il virus HPV, che si acquisisce di norma subito dopo l’inizio dell’attività sessuale, e perché la risposta immunitaria in questa fascia di età è maggiore di quella osservata nelle donne in altre fasce di età.
E’ allo studio, inoltre, un ulteriore sviluppo della strategia vaccinale per valutare l’allargamento, in futuro, dell’offerta attiva anche ad altre coorti di donne (tra i 25 e i 26 anni), preferibilmente in concomitanza con il primo invito all’esecuzione dello screening attraverso il pap test.

Quali tipi e come vaccinarsi
I vaccini contro il virus Hpv attualmente disponibili sono due: Gardasil, vaccino tetravalente, che protegge contro i genotipi 16-18 dell’HPV, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, e i genotipi 6 e 11, responsabili del 90% dei condilomi, autorizzato all’immissione in commercio dall’Aifa con delibera del 28 febbraio 2007 (costo al pubblico 171,64 euro), e il Cervarix, vaccino bivalente, attivo contro i genotipi 16 e 18, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, autorizzato dall’Aifa con delibera del 29/10/2007 (costo al pubblico 156,79 euro).
I vaccini sono somministrati gratuitamente dalle ASL alle bambine tra gli undici e i dodici anni, con la somministrazione per via intramuscolare di una dose iniziale e due richiami, entro i sei mesi dalla prima.
Il vaccino è inoltre disponibile a pagamento in farmacia, previa indicazione e prescrizione del medico, ed è destinato alle donne che non hanno ancora contratto l’infezione da HPV.
E’ opportuno ricordare che il vaccino affianca ma non sostituisce lo screening periodico della cervice uterina, attualmente raccomandato per le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, perchè protegge dalle lesioni causate solo da alcuni genotipi di HPV oncogeni; per tutti gli altri genotipi oncogeni l’unica prevenzione resta il pap-test.

Dal Virus al Tumore

Il Papilloma virus (HPV) è l'agente virale responsabile del carcinoma della cervice uterina, primo tumore riconosciuto dall'Organizzazione mondiale della sanità come totalmente riconducibile ad una infezione.
Esistono circa 120 genotipi del virus HPV che infettano l'uomo, un terzo dei quali associato a patologie del tratto anogenitale, sia benigne che maligne. Dei 120 genotipi, il tipo 16 è responsabile di circa il 50% dei casi di cancro alla cervice uterina, il tipo 18 del 20% e i restanti genotipi di circa il 30%. I genotipi 6 e 11 sono responsabili del 90% dei condilomi genitali.
L'infezione da HPV è più frequente nella popolazione femminile. Si calcola che il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus HPV, e fino al 50% con un tipo oncogeno. Ci vogliono però molti anni perché le lesioni provocate dall'HPV si trasformino, e solo pochissime delle donne con infezione da papilloma virus sviluppano un tumore del collo dell'utero. La maggior parte (70-90%) delle infezioni da HPV è, infatti, transitoria e guarisce spontaneamente senza lasciare esiti.Generalmente il tempo che intercorre tra l'infezione e l'insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l'insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni. Per questo, la prevenzione del carcinoma è stata basata fino ad ora su programmi di screening, che consentono di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.
Il Carcinoma della cervice uterina con 500.000 nuovi casi l'anno e 250.000 decessi nel mondo, è il secondo più frequente tipo di tumore maligno della donna. In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 3.500 nuovi casi di carcinoma della cervice uterina e circa 1000 donne muoiono a causa di questa patologia.
Negli ultimi vent'anni, grazie ai programmi di screening, la mortalità per tumore dell'utero è diminuita di oltre il 50%, passando da 8,6 casi ogni 100 mila donne nel 1980 a 3,7 casi ogni 100 mila donne nel 2002. La riduzione della mortalità è stata osservata soprattutto nelle donne più giovani, suggerendo indirettamente che buona parte di essa sia da attribuire alla diminuita mortalità per tumore della cervice uterina che insorge in età più precoce rispetto a quello del corpo dell'utero.

Perchè fare il pap test
Il vaccino non sostituisce il Pap test che va eseguito regolarmente per poter diagnosticare precocemente lesioni precancerose e il tumore della cervice uterina. Il Pap test è infatti uno strumento di prevenzione importante perché consente di identificare non solo le lesioni tumorali molto precoci della cervice uterina, ma anche quelle precancerose. Si tratta di uno strumento in grado di ridurre sia la mortalità per carcinoma, favorendone la diagnosi in una fase precoce in cui il trattamento sanitario può essere efficace, sia l'incidenza della neoplasia stessa intervenendo sulla lesione precancerosa prima che evolva in tumore.
Dati dell'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro relativi 2005 stimano che lo screening mediante pap test ogni 3-5 anni fornisca una protezione dell'80% rispetto all'insorgenza del tumore della cervice uterina.
In Italia per le donne tra i 25 ed i 64 anni è previsto uno screening triennale che rientra tra i Livelli essenziali di assistenza. Le Asl di appartenenza con una lettera di invito comunicano alla donna dove effettuare l'esame, gratis e senza richiesta del medico. Il test viene effettuato da un'ostetrica, generalmente presso il consultorio di zona.

Le donne che non rientrano in questa fascia di età, possono effettuare l'esame presso qualsiasi ambulatorio della Asl con la prescrizione del medico di famiglia o dello specialista.
In particolare, dalla rilevazione svolta dall'Osservatorio Nazionale Screening per conto del Ministero della Salute sui programmi organizzati di screening cervicale attivi in Italia nel corso del 2005 è emerso che il numero di donne di 25-64 anni residenti in zone con programmi di screening attivi è salito da cinque milioni nel 1999 a 11 milioni nel 2005 (si tratta di circa due terzi dell'intera popolazione destinataria dello screening).
Solo nel 2005 sono state invitati dai programmi organizzati oltre 2 milioni e ottocentomila donne. Tuttavia sono ancora presenti notevoli differenze tra le regioni italiane. Ad esempio oltre 90% delle donne può fare affidamento sui programmi di screening nelle regioni del centro ma solo il 50% nel sud e isole. Differenze esistono anche nel comportamento delle donne che aderiscono: la partecipazione mostra una forte difformità Nord/Sud, si passa infatti dal 46,7 % del Nord al 35,6% del Centro al 27,4 % del Sud e Isole.

1. Cos’è il tumore della cervice uterina?
È un tumore che colpisce il collo dell’utero, la parte più bassa che sporge in vagina. Insieme al tumore del colon-retto è al secondo posto tra i tumori femminili, dopo quello della mammella. 
E' il primo tumore riconosciuto dall'Organizzazione mondiale della sanità come totalmente riconducibile ad un'infezione. L'agente responsabile è il papillomavirus umano (HPV). 
Il tumore è molto più diffuso nei Paesi in via di sviluppo, mentre nei Paesi industrializzati è relativamente raro, grazie alla diffusione del pap test.

2. Come si forma?
Il tumore è preceduto da alterazioni del tessuto che riveste il collo dell’utero, chiamate displasie. Alcune displasie possono regredire spontaneamente o rimanere invariate senza provocare danni all’organismo. Una piccola percentuale può invece evolvere in un tumore vero e proprio, impiegando circa 10-15 anni.

3. Cosa si può fare per diagnosticare precocemente il tumore della cervice uterina?
Eseguendo regolarmente il Pap test. In questo modo si possono identificare le displasie, curarle e impedire la comparsa del tumore. Se tutte le donne tra i 25 e i 64 anni effettuassero questo esame ogni 3 anni, i casi di tumore del collo dell’utero diminuirebbero del 90%.

4. Cos’è il Pap test?
È un esame semplice e non doloroso, a cui dovrebbero sottoporsi ogni tre anni tutte le donne tra i 25 e i 64 anni di età, anche in assenza di disturbi. Si esegue prelevando con una spatola e uno spazzolino il materiale presente sul collo dell’utero, che viene “strisciato” e fissato su un vetrino e quindi analizzato in laboratorio. Perché riesca al meglio, il test va eseguito:

ad almeno tre giorni dalla fine ha delle mestruazioni e in assenza di perdite di sangue

astenendosi da rapporti sessuali nei due giorni prima dell'esame

evitando ovuli, creme o lavande vaginali nei tre giorni precedenti il test.

5. Il Pap test e lo striscio sono la stessa cosa?
Esistono due tipi di “strisci vaginali”:

lo striscio oncologico (Pap test), che serve a scoprire eventuali lesioni che possono trasformarsi in tumore e che va effettuato una volta ogni tre anni

lo striscio batterioscopico o batteriologico, che serve a scoprire le cause di un’infezione vaginale e che va effettuato solo quando il medico lo ritiene necessario.

6. A chi ci si può rivolgere per effettuare il Pap test?
La lettera di invito della Asl indica dove effettuare l’esame, gratis e senza richiesta del medico. Un’ostetrica effettuerà l’esame, generalmente presso il consultorio di zona.

7. Se il Pap test risulta normale?
Il centro di screening invia una lettera con l’esito e consiglia di ripetere il test dopo tre anni.

8. Il Pap test è un esame affidabile?
Come tutti gli esami medici, non è infallibile e talvolta può ignorare lesioni che in realtà ci sono. A questo proposito è importante sapere che:

l’attendibilità dipende soprattutto dalla qualità dell’esame. Si consiglia quindi di effettuarlo in centri dove si controlla periodicamente la qualità dell’esame

le displasie possono rimanere immutate per anni: ripetendo il test ogni 3 anni si possono quindi identificare le lesioni non diagnosticate prima, senza rischi per la salute.

9. E se l’esame mostra qualche alterazione?
La donna viene contattata dal centro di screening e invitata a sottoporsi a ulteriori accertamenti (colposcopia). Questo non significa necessariamente la presenza di alterazioni del collo dell’utero. In ogni caso, eventuali displasie evidenziate dalla colposcopia si possono curare quasi sempre ambulatorialmente.

10. Cos’è la colposcopia?
È un esame ambulatoriale che serve a controllare la cervice uterina e che comporta al massimo un leggero fastidio. Si esegue con il colposcopio, uno strumento munito di una sorgente luminosa e di un sistema di ingrandimento che permette di vedere eventuali alterazioni. A volte l’esame è accompagnato da una biopsia, un prelievo di una piccola quantità di tessuto dal collo dell’utero.

1. Che cosa è il papilloma virus umano (HPV)?
Il Papilloma virus (HPV) è l’agente virale responsabile del carcinoma della cervice uterina, primo tumore riconosciuto dall’Organizzazione mondiale della sanità come totalmente riconducibile ad una infezione.
Esistono circa 120 genotipi del virus HPV che infettano l’uomo, un terzo dei quali associato a patologie del tratto anogenitale, sia benigne che maligne. Dei 120 genotipi, il tipo 16 è responsabile di circa il 50% dei casi di cancro alla cervice uterina, il tipo 18 del 20% e i restanti genotipi di circa il 30%. I genotipi 6 e 11 sono responsabili del 90% dei condilomi genitali.

2. Che alterazioni provoca l’infezione da HPV?
La maggior parte (70-90%) delle infezioni da HPV è transitoria e guarisce spontaneamente senza lasciare esiti. In una minoranza di casi provoca delle lesioni a livello del collo dell’utero.
Generalmente il tempo che intercorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni. Solo pochissime donne con infezione da papilloma virus sviluppano un tumore del collo dell’utero.
Per questo, la prevenzione del carcinoma è stata basata fino ad ora su programmi di screening, che consentono di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.

3. Come si contrae questa infezione?
Sia nell’uomo che nella donna il fattore di rischio determinante è il comportamento sessuale. Il rischio è infatti collegato al numero di partner e all’età di inizio dell’attività sessuale. Nelle popolazioni a prevalente monogamia femminile il rischio di carcinoma della cervice è direttamente correlato al numero di partner che il proprio compagno ha nel corso della vita.
Cofattori che aumentano il rischio di carcinoma della cervice in donne HPV positive sono l’aumentare dell’età, l’uso prolungato di contraccettivi orali, un alto numero di figli, il fumo e l’infezione da HIV.

4. Come si cura?
Allo stato attuale non esiste una cura per l’infezione virale. Le sperimentazioni relative ai vaccini terapeutici sono ancora in corso.
Possiamo però trattare le lesioni provocate dal virus.
La cosa più importante quindi è identificare in tempo le alterazioni provocate dal virus, che sono quelle evidenziate dal Pap test.

5. Si può prevenire l’infezione da papilloma virus?
E’ difficile prevenirla: infatti è molto comune, soprattutto fra le persone giovani.
E’ ora disponibile un vaccino contro l’HPV che costituisce un importante strumento di prevenzione primaria del carcinoma della cervice uterina.
Secondo le informazioni scientifiche oggi disponibili è sicuro, ben tollerato e in grado di prevenire nella quasi totalità dei casi l’insorgenza di un’infezione persistente dei due ceppi virali responsabili attualmente del 70% dei casi di questo tumore.

6. Quali sono i vaccini attualmente disponibili?
I vaccini contro il virus Hpv attualmente disponibili sono due: Gardasil, vaccino tetravalente, che protegge contro i genotipi 16-18 dell’HPV, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, e i genotipi 6 e 11, responsabili del 90% dei condilomi, autorizzato all’immissione in commercio dall’Aifa con delibera del 28 febbraio 2007 (costo al pubblico 171,64 euro), e Cervarix, vaccino bivalente, attivo contro i genotipi 16 e 18, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, autorizzato dall’Aifa con delibera del 29/10/2007 (costo al pubblico 156,79 euro). I vaccini sono somministrati gratuitamente dalle ASL alle bambine tra gli 11 ed i 12 anni.

7. A chi è rivolta l’offerta pubblica gratuita del vaccino?
In Italia l’offerta pubblica gratuita della vaccinazione è rivolta alle bambine tra gli undici e i dodici anni di età, perché in questa fascia è massimo il profilo beneficio-rischio, con una somministrazione per via intramuscolare di una dose iniziale e due richiami, entro i sei mesi dalla prima.
La somministrazione del vaccino prima dell’inizio dei rapporti sessuali è, infatti, particolarmente vantaggiosa perché induce un’efficace protezione prima di un eventuale contagio con il virus HPV, che si acquisisce di norma subito dopo l’inizio dell’attività sessuale, e perché la risposta immunitaria in questa fascia di età è maggiore di quella osservata nelle donne in altre fasce di età.
E’ allo studio, inoltre, un ulteriore sviluppo della strategia vaccinale per valutare l’allargamento, in futuro, dell’offerta attiva anche ad altre coorti di donne (tra i 25 e i 26 anni), preferibilmente in concomitanza con il primo invito all’esecuzione dello screening attraverso il pap test.

8. Il vaccino si può acquistare in farmacia?
Il vaccino è disponibile a pagamento in farmacia, previa indicazione e prescrizione del medico, ed è destinato alle donne che non hanno ancora contratto l’infezione da HPV.

9. Le donne in gravidanza possono vaccinarsi?
Il vaccino non deve essere somministrato alle donne in gravidanza.
Gli studi sul vaccino non hanno dimostrato problemi particolari per la madre o per il feto, ma l’evidenza è limitata e sono necessari ulteriori studi.

10. Il vaccino sostituisce lo screening periodico (Pap test)?
E’ opportuno ricordare che il vaccino affianca ma non sostituisce lo screening periodico della cervice uterina, attualmente raccomandato per le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, perchè protegge dalle lesioni causate solo da due ceppi, responsabili del 70% dei cancri invasivi, mentre il pap test triennale offre una protezione che può arrivare fino al 90%alcuni genotipi di HPV oncogeni.